DRG 改革的核心是医保控费。
文/每日财报 冰冰
2月底以来，国家医保局先后印发了《口腔类医疗服务价格项目立项指南（试行）》、《呼吸系统医疗服务价格项目立项指南（试行）》、《耳鼻喉科医疗服务价格项目立项指南（试行）》。
《每日财报》注意到，自2024年11月以来，国家医保局便开启了不间断发布的节奏，至今已经推出了20多个人医疗服务价格项目立项指南。医疗服务价格改革加速，可以说是国家医保局去年出台DRG医保支付改革三年行动计划的具体体现。
医保支付改革的话题，关系到每个人切身利益，备受大家关心，那什么是 DRG 医保支付改革？医保DRG支付改革对老百姓来说又有啥影响呢？
这篇文章带你来了解。
什么是DRG？
DRG即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
20世纪70年代由美国学者开发，用于评价医院短期住院医疗服务表现及帮助医保机构管理费用支付。2014年，北京市的医院开始用DRG方法评价住院服务。2019年6月，中国在30个城市试行按疾病诊断相关分组付费。2024年7月，国家医保局发布了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，到此为止，全国已经有130多个城市开展了医保DRG试点，预计2025年会做到全覆盖。
那DRG医保改革和目前的医保制度有什么区别，为什么会出现进口药在公立医院普通部消失呢？
我们都知道医保结算，一般会涉及到以下三方：医保基金、医院和患者。没有改革前，都是按项目付费，医院花了多少，医保基金就按比例报销，医院花得越多，能报销就越多。但医保 DRG 改革后，则变成按病种付费，同一种疾病，按病组 DRG 和病种 DIP 被预先 “估价”，然后，医保部门会统一给出一个【打包价】，根据打包价向医院支付费用。
在过去，我们去医院，就像去饭店吃饭，先点菜，吃完了再付款；饭店老板肯定希望你点多多的，点越多，饭店赚越多。所以，老政策下，医保最大的问题是过度医疗，乱开药，乱作各种检查，给医保基金也带来不少压力和影响。
现在去看病，更像去吃自助餐，每个人进去之前，先发100块钱，不管吃多少，也不管吃的是山珍海味，还是粗茶淡饭，都是这 100块钱。吃超了，饭店老板自己贴。
简单来说，DRG 就是把得了相似病、需要类似治疗的病人归为一组，然后给每组病人设定一个固定的治疗费用。
这样，医院就不能随便乱花钱了，花多了要自己承担，花少了才有赚。
例如，某地区将胃病治疗这一DRG组的支付标准设定为 10000元。当患者需要入院治疗，无论医院实际为患者提供了多少检查、使用了何种药物，医保都会按照 10000元的标准支付给医院。如果医院治疗该患者的实际成本低于10000元，结余部分归医院所有；若实际成本高于10000元，超出部分则需医院自行承担。
通过这一案例你可能就能理解 DRG 医保改革的核心是为了医保控费，防止过度医疗。
具体来说对医院、患者、保险公司有什么影响呢？
DRG改革对医院、患者的影响
药品成本控制与效率提升，老百姓看病成本降低
DRG模式下，医保按病组打包支付固定费用，医院若过度医疗（如多开检查、延长住院天数）将自行承担超支成本。这迫使医院优化诊疗流程、缩短平均住院日、选择性价比更高的治疗方案，从而降低整体医疗费用，老百姓看病成本得以降低。例如，北京顺义区某医院通过 DRG 改革，实现次均住院费用和个人负担“双降”。次均住院费用降至10771元，同比减少562元，降幅5%，个人负担降至2954 元，同比减少307元，降幅 9%，累计减轻参保群众医疗负担1900万元。
2. 部分药品服务会受限制，管理成本可能会增加
DRG模式可能导致医院为控制成本，会限制部分进口药、原研药及部分特殊检查和治疗项目的使用，导致患者在医保报销范围外需要自行承担更高的费用。部分医院可能需要投入更多的人力、物力和财力进行信息化建设和人员培训，以适应DRG医保改革的要求，增加了医院的管理成本。
DRG改革对保险公司的影响
DRG付费模式的变化，对于保险公司最直接的影响是过去国内盛行的百万医疗险可能面临挑战。
国内百万医疗险的保障范围，主要是针对住院期间产生的医疗费用，门诊能覆盖的程度很有限，院外的就更不用说。目前百万医疗的院外购药大部分集中于抗癌药，而且还有合作药店和用药期的限制，实际帮助并没有宣传的那么好。总体来说国内百万医疗在 DRG 医保改革下突出的问题总结为以下三点：
1.就医范围受限
百万医疗险一般限定在二级以上公立医院普通部就诊。但DRG改革后，公立医院普通部的医疗资源和服务可能无法满足所有人的需求，那些对医疗服务品质有更高要求， 想要去公立特需部、国际部或私立医院就诊的患者，百万医疗险就无法覆盖这部分费用。而这些高端医疗资源往往能提供更优质的服务、更先进的治疗技术和更多的药物选择。
2.外购药责任受限制
在医保DRG改革的背景下，医院的用药和治疗方案受到了更严格的成本控制。以癌症患者为例，许多新型抗癌药物虽然疗效显著，但价格昂贵，不在医保目录内。假设患者小李被诊断为晚期肺癌，医生建议使用一种新型靶向药物，但医院只能提供部分药物，其余需要患者自费外购。小李的百万医疗险虽然有外购药责任，但理赔时却因药物不在保险公司的指定目录内而被拒赔。这种情况在百万医疗险中并不少见，许多产品的外购药责任存在诸多限制，导致患者在实际就医时难以获得充分保障。
3. 住院理赔的局限
DRG 通过打包定价控制住院费用，导致医院缩短住院时间、减少院内治疗项目，部分费用转移至门诊或院外购药。而传统百万医疗险以住院费用报销为核心责任，对门诊及外购药的覆盖有限，导致保障范围与患者实际需求出现“错位”。例如，2023 年数据显示，我国医院次均住院费用同比下降 5%，而门诊费用上升 5.5%，凸显了这一矛盾。
4.理赔门槛变高
百万医疗险通常有1万免赔额，只有超过这个金额才能报销。DRG 改革后，医院为控制成本，多采用医保目录内的基础药和国产仿制药，这些药价格相对较低，使得患者住院费用降低，很难达到百万医疗险的免赔额标准。原本一场病可能花费2万，医保报销后自付部分能触发百万医疗险理赔，现在可能因为医院控制成本，总花费降到1.2万，医保报销后自付不足1万就无法获得百万医疗险的赔付了。
普通人如何让应对DRG医保改革
DRG 改革通过控费与效率优化，重构了医疗生态链。对医院而言，既是提升管理水平的契机，也是应对成本压力的挑战；对患者来说，虽降低了经济负担，但需警惕医疗选择受限的风险；保险公司则需在传统业务萎缩的背景下，加速创新以适应新需求，如果患者预算充足的情况下建议购买中高端医疗险，能报销公立医院特需部、国际部及指定私立医院的费用，绕开医保DRG的限制，享受更好的医疗资源和服务。
目前来说， MSH 万欣和、 美亚财险、京东安联、众安财险、安盛保险、利宝保险、三星财险等公司在中高端医疗的产品设计和市场表现来看都是不错的，具体来说应对DRG改革选择中高端医疗险可分为三个方向：
1.可转保中高端医疗承接改革前百万医疗
美亚财险、京东安联、众安中高端可以承接百万医疗客群，不看投保后至身体变化，按照首次核保结论承接，在外购药和医疗器械上不受限制。美亚转保产品在转保规则宽松，众安对于就医时因为医院原因限制不能用社保就医的仍然可以100%赔付，京东安联产品在健康管理服务上提高恶性肿瘤基因检测等优质服务。
2.纯中高端产品有直付功能
MSH欣享人生计划B，安盛智选住院计划作为中高端医疗险的代表，稳定性在市场领先，口碑也非常好。公立医院特需/国际部及私立医院开通直付功能，省了事后理赔的麻烦。院外药和医疗器械不受限制。MSH耐用医疗设备全额赔付，安盛中端非北京费率价格友好。
3.高性价比产品出炉
DRG改革后购买纯中端医疗价格觉得价格贵，可以选择利宝或三星真心甜，费率上便宜30-40%，发生重大疾病可以豁免免赔额。三星真心甜在健康告知上宽松， 三星医疗网络内可以直付。利宝一般疾病涵盖公立医院特需部、国际部、高端私立医院，重大疾病可以对接中国香港地区指定医院，满足对就医环境和体验有更高要求的客户需求。另一方面，利宝保险通过与健康管理机构合作，为利宝客户提供健康风险评估、疾病预防、慢病管理、就诊指导、就医绿色通道等服务，帮助客户提升健康水平和就医体验；与药品供应商合作，确保客户能够以更优惠的价格获得优质药品，特别是价格昂贵的进口药、靶向药、并拓展特药保障范围；与优质医疗机构合作，为客户开辟绿色就医通道，提供专家预约、二次诊疗意见等高端医疗服务，提升就医体验。
可以得出结论，在购买保险产品上，如果买百万医疗时身体健康，中间有结节囊肿等亚健康情况，那么可以购买 转保产品，和首次投保核保结论一致；
如果身体至今一直很健康，可以购买纯中高端医疗；
如果预算有限，又不想被DRG限制，可以购买高性价比中端医疗。
